撰文／钟国轩 ｜圣灵月刊381期-2009.06｜主题／赞美的艺术（上）
很多失眠患者求助医师时，专注的焦点在“睡眠”。“我明明很努力了，为什么就是睡不着？”“我翻来翻去，还是睡不着……”“给我安眠药……”当然，失眠的焦点在“睡眠”，难道问题还会是别的不成？
但失眠是24小时的事。不只是晚上，一整天发生的事情，包括工作、活动的安排、饮食习惯等等，都会影响睡眠。如果一整天的作息能被评估清楚，病患也知道日夜规律作息的重要性，失眠这个问题或许有改善的可能。愿意查看一下自己的生活作息和睡眠习惯吗？
请看以下的故事（取材自精神科主治医师钟国轩http://blog.yam.com/ch2006ung）：
正常的睡眠改变
她从公务员的位子退休，已经好几年了。退休的她没有生什么重大疾病，儿女个个成龙成凤，夫妻相处和谐，家庭生活无虞，堪称幸福美满。却不知怎么了，近一年来开始失眠，个性认真慎重的她，觉得需要去看医师，于是找了一家大医院的精神科就诊，开始服用安眠药助眠。
在治疗睡眠障碍的过程中，她很认真地找很多数据，报纸、网络、问亲朋好友等等，一直非常不解自己为何会失眠。此外，因为看到了很多关于药物副作用的信息，未曾间断服药的她也觉得不能这样一直下去，生活的重心，俨然就是担心失眠，还有担心其后种种的问题。
“如果药吃久了，成瘾了怎么办？”她在诊间非常焦急地问我。
我试着回应她的困惑，同时想进一步澄清：“所以妳很担心一直吃下去……”
“对呀，如果一直吃下去，肝脏会不会坏掉？”她还没等我说完，就接着抢话，“那其他的呢？会不会有什么其他的副作用？”
“所以妳最担心的是……？”我想从更根本的问题切入。
然后，她显得有些落寞地说：“我很怕一直吃药，感觉好像病永远不会好……”其实，不管是担心成瘾、肝毒性，抑或担心一直吃药象征病症的持续，都会影响其整体的生活品质。
这样的患者，造成她临床问题的根源或许是暂时性的失眠，特别是随着年纪渐增，原本的睡眠结构就会有所变化，会变得比较浅，睡眠时数会变得比较短。然而，若是“夸大化”担心失眠，这种担心反而成为造成失眠恶性循环的主因。
很庆幸的是，她的疑问得到了一些回应，在治疗关系慢慢创建后，她可以理解自己“对失眠的过度担心”，才是她失眠问题持续的主因。我也配合她失眠问题的改善，协助她调整药物，渐渐减少较具成瘾性的药物，并且以非成瘾性助眠剂为主，而且逐渐减药中。
豁然开朗的她，开始把生活的重心从睡眠问题移开，愿意“接纳”睡眠的改变可能是种正常的生理现象，只要隔天还能做想做的事就可以了。生活的重心不该是“担心”失眠，而是“享受”生命才是。
因为她有一个愿意改变的心，愿意给自己一个机会去接纳另一种思考角度，我想这才是治疗成功的关键。
戒安眠药后的新生活
一表人才的江先生（化名）是公司的老板，因为几年前的一场官司，乱了生活的步调，不但心情变得很差、很烦，而且开始失眠。虽然官司获得解决，但睡眠的问题始终困扰着他，心情也好不到哪儿去。
他的家人是医护背景，透过介绍就医希望解决失眠的问题，但是却造成了另一个问题──他的安眠药越用越多，每晚大多需要2到4颗左右，甚至有一晚吃到20几颗才能入眠的恐怖经验。因为对药物成瘾的惧怕，透过网络搜索来到诊间请我帮忙。
“是那种细细长长白白的安眠药吗？”我先确定一下用的是什么药。
“是啊，一开始效果很不错，可是后来就不太行了。”江先生非常清楚地描述自己“成瘾”的心路历程，“吃下安眠药后，会有一种开心的感觉，好像非它不可；但是吃了那么多药，却让我第二天醒来有失控的感觉……，还有罪恶感……。不但这样，我还会常常想到一些负面的东西……”
当人们对某种东西开始有失控的感觉时，那种抓不住自己的无力感会慢慢蔓延，失控和罪恶感就像推骨牌般地，使生活中的每个部分逐一瓦解。
我开始评估他戒瘾的可能性：因为主动求诊，具有高度戒瘾动机，是最有利的条件；公司运作的很不错，也都很上轨道，家庭也算和乐，表示生活压力可能不致于太大；另外因为大部分的时间可以自己运用，所以应该有机会创建一些有益身心的规律作息及开始适当的运动。
“睡眠，是24小时的事”这概念很重要，意思是一整天的作息都可能会影响到睡眠。经过分析江先生的睡眠型态及日间活动的状况后，给予如何减安眠药、如何安排上床、起床时间及活动方面的建议，配合一些非成瘾性药物及自律神经调整的药物，就结束了我和他第一次的见面。
第二周的返诊，确认治疗的效果，并再度说明药物的使用时机。到了第三周，江先生的回应让我知道他真的很认真在面对自己的生活：“晚上虽然还没有睡得很熟，也偶而需要吃回原先的安眠药一颗，但是我白天的专注力好很多，而且白天固定去骑自行车，对许多东西的兴趣又再找回来。最重要的是，没有那种被药物控制的感觉，也不再有罪恶感，我对生活的态度正面多了。”
减了安眠药，居然这么快地改变了他对生活的态度，这是一开始我们都没有料想到的结果。
自杀防范从治疗失眠开始
林先生（化名）陪着太太来到诊间，林太太告诉我，她吃骨科医师所开的安眠药没有用，每晚吃2颗只能睡2小时，不但如此，晚上还会起床煮东西，有时自己都记不得，吓得林先生急忙带她来精神科。
林太太吃的是一种细细长长白白的安眠药，对某些患者药效极佳，也没有太多副作用；然而对某些患者，可能会越吃越没效，甚至在睡眠期出现伴随失忆的问题。此时，除了建议服药后勿再随意走动，可能需要换药。而更重要的是，必须评估影响睡眠的因子，才可能更全面地解决根本的问题。
林太太是个家庭主妇，原本情绪、睡眠等精神状态都没有什么异常的状况。但在4-5年前停经后时常感觉身体不适、胸闷，情绪渐渐受到影响，心情变得越来越差，而且常常对许多小事发怒。
雪上加霜的是，3年前出现脊椎病变，背部下方痛得厉害，虽然经过两次骨科手术，却未见明显疼痛有改善，也让她长期辗转难眠。
因为晚上很难入睡，所以第二天非得躺到近午才肯起来。所幸，退休的林先生非常支持她，常常陪她到处散心，日子也就这样过去。
她来就诊前的一两周，应该是忍耐到极限了，身心俱疲之下，开始出现强烈的无助感、自杀的想法，甚至作出一些自我伤害的行为，连林先生也安抚不了她。
我分析完她的睡眠型态与相关可能的恶化因子后，想确认治疗的目标。“妳还想吃原本的安眠药吗？”当医师的我这么问，是因为很多病患即使药效不佳或已经造成一些危险的副作用时，仍坚持要加药，而且永远不嫌多。
“我不要那种，可不可以帮我换一下药？”林太太略显激动。
“药是要换啦，但是妳得跟我配合才行。”我想鼓励她拥有更规律的作息时间，不要睡不着就一直赖床，因为会因此乱了睡醒的周期。
因为她的下背痛，我开了些具有较佳肌肉放松效果的助眠剂，再配合一些具止痛效果的情绪调整剂，然后和她约定，无论如何，早上8点一定要起床，还有不可伤害自己的约定。
一周以后，夫妻开心地回诊，林太太说她睡眠改善，情绪也平稳多了，暂时没有自杀的危险。她很高兴自己靠着不赖床、准时起床的好习惯，加上一些药物的调整，很快地找回原本的生活。
对于林太太，就睡眠的部分做了正确的评估与处置，适时的帮助了她，也挽回了一条可能失去的宝贵生命。
精神医疗搭配自我疗愈
在一家知名连锁料理店工作的她，虽然年逾五十，却一点都看不出来，岁月的流逝对她没造成什么影响。现在的她，身材匀称、丰姿绰约，而且总是神采奕奕，笑脸迎人，充满了活力与冲劲。
她在很年轻的时候就嫁给了她的先生，一个美国大兵。两人生了一男一女，家庭幸福美满。直到几年前，先生的外遇才让原本平静的生活变了调。她不敢相信自己多年辛苦的付出，竟是以这种方式收场。随后她逐渐出现严重的抑郁症状，甚至得住院治疗才得以复原，生活步调一片混乱。
然而这一次的事件，对她而言，与其说是一种打击，不如说是一种祝福。因为在治疗的过程，我们一同努力让她看到以前她没有看到的。于是她终于明白：生命的基石，是创建在肯定自我及追寻真实的信仰上，而不是创建在一个不懂得珍惜自己的人身上。有了这种领悟，她的生活慢慢变得多姿多采，甚至也激发出能力来处理一双儿女国籍以及学业的问题。
当然，在治疗中有给予一些抗忧郁剂及助眠剂，同时搭配简单的自律神经放松法与教导其压力管理原则。过程中她想完全停药，我告诉她，如果一些非药物的方法她学得越多，她的药物就可以吃得越少。
很庆幸，她的自我疗愈的能力逐渐被唤醒，治疗的后期也逐渐简化与调降药物，但完全停药的目标却始终无法如愿。因为有个关键性的问题得面对。
我首先认同她的转变：“妳能改善这么多，而且药物可以慢慢的逐渐递减，多亏了妳的恒心与努力。”然后，我面有难色地一个字一个字的吐出话来：“可是，如果要完全停药，有件事似乎……”
“什么事？”
“就是妳的生活作息，也就是仍然需要值班的事。”
“是啊，我上次有再继续减药，可是那次就不大行了，因为要配合值班，我不得不用药物帮忙，虽然目前的剂量已经很轻了。”
“没错，现在药物的剂量对妳并没有造成其他副作用，而且妳在连续休假时已经可以不用药物了，不是吗？”
“嗯，但是我想再更进步些……”
“我也很认同妳的想法，可是因为店里工作需要轮班，实在无法创建持续规律的睡醒周期吧？难不成妳要辞职？”
“喔，不。我要继续工作，到我不能做为止。”
“是啊，这点我很认同，工作真的很重要。”
正当她面对两难时，我试着修正一下治疗目标：“能全部减掉是第一选择，若是不能减，仍然要继续用，我们使用最低有效剂量，搭配妳原本就在进行的假日不用药的方式，如何？一直到……”
“到我不能做为止？”
“妳觉得呢？”
她的神情，说明了一切：神采奕奕，笑脸迎人，充满了活力与冲劲。
失眠后的反应
身材略显娇小的一位女士，年轻时和丈夫做小本生意，很辛苦地过生活，这十余年来则专心顾家，拉拔一双儿女长大成人。三、四年前停经的她，没有明显一般妇女停经常见的身体不适；而一年前丈夫死于酒后跌倒造成的头部外伤，她也很快地振作起来。看似坚强的她，近来因为“睡不好”来到诊间。
“是怎样的睡不好？”我让她说说自己最在意的“不好”，是如何的“不好”，一方面稍微确认失眠的型态，一方面让她有机会吐吐苦水。
“是睡得着啦，但我睡到三四点就会起来，真受不了。”
这比较不像一般因为焦虑症状导致的失眠，因为大部分以焦虑症状为主的失眠，会有入睡困难的问题，睡前脑袋瓜一直转一直转，烦恼担心到交感神经兴奋，导致越想睡越不能睡。
然后我问：“睡不好大概有多久了？”她在思索：“好久了……”
“好几年了吗？”
“喔，没有啦，大概三四天而已。”
“这三四天有发生什么状况吗？”她回答：“有一点感冒……”
答案呼之欲出，这位女士目前可能只是短暂性的失眠，与感冒有关。但为求完整评估，于是确认了一些可能影响睡眠的因素。
她没有一般常见的内科疾病，没有服用任何药物，也没有使用酒精、咖啡等会影响中枢神经的饮料，也没有明显的精神科的疾病（有的抑郁症、躁郁症等重大精神疾病或焦虑症可见失眠的症状）──结果，从一天生活的作息安排发现了些端倪。
睡眠，不只是晚上的事，而且是24小时的事，意思是一整天的作息都可能会影响到睡眠。她平时睡前会陪两个小学的孙子读书，大约10点上床，一下就睡着了，不会中断，睡到早上6点左右起床，起床精神不错，中午有时小憩一下，白天大多做做家事，有时还会与三五好友外出唱歌。
而这几天因为感冒，晚上偶有一两天睡不好，于是做了一个决定：第二天要多睡一些。于是第二天会赖个床一两小时，午睡也多睡了一小时，看起来好像可以补回来，但事实上把睡眠分散了，结果让她晚上吃足了苦头。
在我向她解释完这些后，她很高兴知道自己要怎么调整──要集中睡眠，就是第二天要准时起床，不要有过多的午觉时间，尽量维持原本的生活作息。所以“睡不好”，不等于必须服用安眠药。以她的情形而言，最多一些感冒药，加上对健康睡眠有正确的认识，就可以处理好她失眠的问题。
以病人为中心的睡眠治疗策略
治疗抑郁症或焦虑症，常常得治疗睡眠障碍的问题。让病人知道失眠的治疗目标，才能使病人的整体生活品质达到最好。对于有生理疾病或酒精、药物诱发的睡眠障碍，必须尽可能除去相关的器质性原因；
对于续发于其他精神疾病，如抑郁症、躁郁症、精神分裂症或其他精神官能症者，需要同时治疗其精神疾病；若有相关的心理与社会因素，包括生活压力、缺乏睡眠原则等，也要提供相关的放松法、压力管理法及睡眠卫生原则，甚至更系统性的认知行为治疗等。
很多服用安眠药的人内心充满了矛盾。他们也曾经想停药，但是却不得要领，结果让自己误以为非得吃药不可。
大多具安眠效果的药物是管制药品，有“成瘾”的可能性，而长期服用管制药品的结果，虽非必然每位患者都会发生成瘾现象，但若是出现了“药物耐受性”，就是需要服用超过一般建议用量的安眠药，才能达到睡觉的效果，就叫“成瘾”了。成瘾的问题很难处理，不是说停就停得下来，如果病患只听医师建议就做得到，那就不叫“瘾”了。
当然，有时必须搭配某些药物，特别针对一些原发性的睡眠障碍。但是用药物治疗时，若其根本原因已经处理，许多管制类的安眠药物就必须逐渐减量，以减少其滥用的可能性，或因过度使用而导致身体的损害。至于是否需要把完全停药当成唯一目标，往往因为临床情境的个别性而有所调整。
譬如，治疗目标可以是“完全停药”，或“仍然用药，但减少其副作用”，或“仍然用药，但用最低有效剂量”，或“仍然用药，只是有需要时用，偶可不用或假日不用”，或“维持原药量而不加药，只要一周有三四天睡得好就可以了”等等。
如果可以仔细找出疾病的成因，以及了解病人对睡眠的观点与其生活概况、用药习惯，便可以根据病人的情形，订定个别化的治疗目标与策略。相信如此“以病人为中心”的治疗模式，可使更多的病患得以免于失眠之苦，同时也免于“受制于安眠药”之苦。
有益睡眠的卫生法则
不管任何形式的睡眠障碍，学习一套对睡眠有益的卫生法则，绝对是一件值得的事。许多病患常常说，一条一条去记各种的建议很困难，是不是有一些大原则可以遵守呢？以下就提供容易理解、很好运用的原则方法：
1.睡眠环境：熟悉、昏暗、舒适、安静。
2.要做的事：白天适度运动、培养睡前放松的习惯、想睡再睡、准时起床。
3.不要做的事：午睡过长、睡前的刺激（烟、酒、电视、过多饮食）、躺床的时间过长（睡不着就要离开床铺）。
很多人对于失眠的第一个反应，就是提早上床休息，期待可以多睡一些。不幸的是，人体的自律神经系统仍处于兴奋状态，结果是适得其反。提早上床反而让人更烦恼，因为一直牵挂着心事，而且又担心隔天会因为疲累而影响到工作，失眠变得更严重。“想睡再睡，准时起床”吧！维持生活的规律性是很重要的。
有关睡眠障碍的治疗、服用与禁用安眠药的信息，最好到门诊请教专业的精神科医师，作全方位的评估，并配合适当的非药物治疗模式，请不要讳疾忌医。